Форма 1

В Международную академию

авторов научных открытий и изобретений

117105, Москва

Варшавское ш.,8

Заявление

Прошу (просим) провести экспертизу прилагаемых материалов и выдать мне (нам) диплом(ы) на открытие под названием__________________________________________________________

(название открытия)

Фамилия,имя,отчество,автора (соавторов полностью) Место работы, должность, адрес, телефон Образование, ученная степень, ученное звание Домашний адрес, телефон Гражданство
1.        
2.        
3.        
и т.д.        

Мы утверждаем, что в заявлении указаны все действительные авторы открытия.

Переписку по заявке просим вести по адресу: ______________________________

______________________________________________________________________

Приложение:

1. Описание открытия на ...л. в 2-х экз.

2. Документ, подтверждающий дату приоритета открытия на ...л. в 2-х экз.

3. Заключения организаций и отзывы специалистов на ...л. в 2-х экз.

4. Справка о творческом вкладе каждого из соавторов на...л. в 2-х экз.

5. Другие документы на ...л. в 2-х экз.

Авторы открытия_______________________ (фамилия и.о.)
(подпись)

_______________________________(фамилия)

(подпись)

и тд.

Дата:

Открытия

Hosted by uCoz